EnqueteEnquête Wij vragen u deze enquête te beantwoorden. Wanneer u dat gedaan heeft, klik dan op de knop “versturen” aan het einde van de enquête. Deze enquête is geheel anoniem. De gegevens zullen worden geanalyseerd en daarna openbaar worden gemaakt. Doel van deze enquête is om 1. Te onderzoeken hoeveel mensen de ernstige vorm van RLS hebben;2. Te onderzoeken hoezeer RLS de kwaliteit van leven van RLS patiënten beïnvloedt; 3. Met deze gegevens nogmaals breed aandacht te vragen voor de ziekte RLS. Deel 1Wat is uw leeftijd?Wat is uw geslacht?- Select -ManVrouwAndersZeg ik liever nietWelke RLS medicijnen gebruikt u?In welke dosering?Sinds wanneer gebruikt u deze medicijnen?Is het effect van de medicijnen die u gebruikt minder geworden in de loop de tijd? Ja NeeIndien ja, hoeveel minder op de schaal van 1-10?Zijn uw klachten in de loop de tijd erger geworden? Ja NeeIndien Ja, hoeveel erger op een schaal van 0-10?Welk medicijn tegen RLS heeft u het eerst gebruikt, en in welk dosering?Gebruikt u medicijnen voor een andere ziekte dan RLS? Ja NeeIndien ja, welke ziekte?Deel 2De volgende 10 vragen gaan over de mate van ernst van uw RLS symptomenHoe zou u, over het algemeen, het vervelende gevoel van ‘Restless Legs Syndrome” (RLS) in uw benen of armen beoordelen? zeer ernstig ernstig gemiddeld licht geenHoe zou u, in het algemeen, de behoefte om te bewegen vanwege u RLS klachten beoordelen? zeer groot groot gemiddeld klein geenHoeveel heeft het bewegen, in het algemeen, het vervelende gevoel van het RLS in uw benen of armen verlicht? geen enige gemiddeld volledig of bijna volledige verlichting geen RLS die verlicht dient te wordenIn welke mate is uw slaap verstoord door uw RLS klachten? zeer ernstig ernstig gemiddeld licht geenIn welke mate bent u overdag moe of slaperig geweest als gevolg van uw RLS klachten? zeer ernstig ernstig gemiddeld licht geenHoe ernstig is uw RLS over het geheel genomen geweest? zeer ernstig ernstig gemiddeld licht geenHoe vaak heeft u RLS klachten gehad? heel vaak (6 tot 7 dagen per week) vaak ( 4 tot 5 dagen per week) soms ( 2 tot 3 dagen per week) af en toe (1 dag per week) nooitWanneer u RLS klachten had, hoe ernstig waren die dan gemiddeld? zeer ernstig (8 uur of langer per etmaal) ernstig (3 tot 8 uur per etmaal) gemiddeld (1 tot 3 uur per etmaal) licht (minder dan 1 uur per etmaal) geenHoe groot is in het algemeen, de invloed van uw RLS klachten geweest op uw vermogen om uw dagelijkse bezigheden uit te voeren, bijv. het prettig kunnen leven binnen het gezin, thuis, op school of werk, of op sociaal gebied. zeer groot groot gemiddeld klein geenIn welke mate werd uw stemming verstoord door uw RLS klachten – en was u bijvoorbeeld boos, gedeprimeerd, verdrietig, angstig of prikkelbaar? zeer ernstig ernstig gemiddeld licht nietDeel 3Tenslotte een aantal vragen over de mate waarin RLS uw kwaliteit van leven beïnvloedt. Beantwoordt elke vraag alsof hij gaat over de afgelopen 4 weken in uw leven. Slechts één antwoord per vraag.Hoe ingrijpend was RLS voor u de afgelopen vier weken? niet enigszins af en toe zeerHoe vaak gedurende de afgelopen vier weken heeft RLS uw dagelijkse bezigheden verstoord? niet een paar keer af en toe meestal altijdHoe vaak in de afgelopen vier weken heeft RLS uw sociale leven verstoord, dwz u kon niet gaan, u moest weggaan, u was te moe, enz. niet een paar keer af en toe meestal iedere keerHoe vaak in de afgelopen vier weken vond u het moeilijk ‘s morgens op te staan door uw RLS? niet een paar keer af en toe vaak Iedere morgenHoe vaak in de afgelopen weken hebt u uw eerste afspraak gemist of was u te laat op uw werk door RLS? niet een paar keer af en toe vaak altijdHoeveel dagen in de afgelopen vier weken miste u uw eerste afspraak of was u te laat? Aantal dagen:Hoe vaak in de afgelopen vier weken had u ’s middags moeite met concentreren? niet een paar keer af en toe meestal altijdHoe vaak in de afgelopen vier weken had u ’s avonds moeite met concentreren? niet een paar keer af en toe meestal altijdHoe werd gedurende de afgelopen vier weken uw vermogen om de juiste beslissing te nemen beïnvloed door slaapgebrek? niet beetje soms vaak heel vaakHoe vaak in de afgelopen vier weken heeft u een reis vermeden wanneer die langer dan twee uur zou duren? niet paar keer af en toe vaak altijdHoe vaak in de afgelopen vier weken had u geen of weinig zin in seks? niet paar keer af en toe vaak heel vaakHoezeer verstoorde of verminderde RLS uw zin in seks? niet beetje af en toe vaak heel vaakHoeveel verstoorde RLS in de afgelopen vier weken het uitvoeren van uw dagelijkse activiteiten, zoals binnen gezin, sociaal, school of werk? niet beetje af en toe vaak heel vaakWerkt u fulltime of parttime (betaald, vrijwillig)? Ja Nee, door mijn RLS Nee, door een andere redenDe volgende vragen alleen invullen als u (nog) werkt. Ga anders door naar de laatste vraag (toestemming)Hoe vaak vond u het in de afgelopen vier weken als gevolg van uw RLS moeilijk om een hele dag te werken? niet soms af en toe vaak heel vaakHoeveel dagen in de afgelopen vier weken heeft u door de RLS minder gewerkt dan u zou willen? Aantal dagenHoeveel uur heeft u in de afgelopen vier weken gemiddeld gewerkt? Aantal uur per dagOp de dagen dat u minder werkte dan u gewild zou hebben, hoeveel uur minder was dat? Aantal uur per dag Toestemming: Ik stem ermee in dat de door mij ingevulde gegevens in deze enquête op de website van de Stichting RLS worden opgeslagen en dat ze worden gebruikt voor statistische analyse of onderzoeksdoeleinden.Verstuur
